Очень подробно узнали, как убрать келоидные рубцы и почему вообще они возникают на нашем теле?

– Владислав, расскажите, что такое рубцы, и как они формируются?

– Рубец — это финальная стадия заживления раны. Независимо от того, является ли рана следствием хирургического вмешательства, надреза, ссадины, ожога, ушиба или травмы на коже возникает немедленный воспалительный сосудистый ответ. Он же является биохимической и физиологической реакцией организма на травму. Ни один из этапов заживления раны я советую не нарушать. В противном случае из-за внешних или внутренних генетических нарушений в конечном итоге и сформируется неправильный рубец.

Сам раневой процесс или процесс заживление раны делится на несколько фаз. Первая — эпитализация кожной раны (примерно 70 дней) происходит при плотном контакте ее краев, иными словами, при сращении. Как правило, на этом периоде рубца как такового еще нет.

Следующий этап — образование непрочного рубца (10 - 30 день) и активное образование коллагеновых волокон. Это очень важный этап, так как рубец, как и все наши ткани, состоит из эластичных и коллагеновых волокон. А еще в этот период происходит начало и активное развитие фибриллогенеза с созреванием грануляционной ткани (молодая ткань, которая появляется на месте заживления ран). Фибриллогенез — это процесс, в котором участвуют клетки фибробласты. А фибробласты в свою очередь синтезируют коллаген различных типов и гиалуроновую кислоту. Эти клетки формируют коллагеновую сеть, закрепляя и закрывая поврежденные ткани изнутри. По сути, поврежденная ткань уже никогда не станет обычной кожей. В коллагеновых тканях формируются нервные окончания и сосуды, и все это и становится в конечном счете рубцом. Чаще всего нарушения происходят именно на этом этапе.

На 30-90 сутки начинается стадия образования прочного рубца, а также увеличение количества волокон в рубце, их ориентации в соответствии с доминирующим направлением нагрузки, и рост клеток сосудов. В этот период происходит активный ангиогенез, то есть прорастание рубца сосудами.

Финальная стадия заживления раны (4 – 12 месяц) — это медленная и окончательна перестройка рубца. В этот момент рубцовая ткань будет содержать минимальное количество клеточных элементов и единичные мелкие сосуды. Рубец светлеет, становится менее заметным, бледным, максимально прочным. На этой стадии очень важно соблюдать температурный режим (не перегреваться и не посещать бани и сауны), потому что в неблагоприятных условиях может сформироваться гипертрофический или келоидный рубец. А это не очень хорошо для пациента.

– Чем келоидные рубцы отличаются от остальных видов?

Рубцы делятся на несколько видов: нормотрофические, атрофические, гипертрофические и келоидные. И если на какой-то из стадий сращения происходит сбой, то появляется тот или иной вид нежелательного рубца.

Нормотрофические рубцы — гладкие рубцы, к которым стоит стремиться. Рельеф раны совпадает с рельефом кожи, рубец находится не ниже и не выше кожного покрова. В конечном итоге он будет чуть светлее, чем сама кожа, но и это можно поправить.

Атрофические рубцы — это рубцы, которые находится ниже кожного покрова, но при этом имеют четкие края.

Гипертрофические рубцы — наоборот, плотные и выпуклые. Они остаются в пределах зоны первичного повреждения тканей. У них четко выраженные края, и со временем они имеют тенденцию регрессировать, а значит, их вполне можно вылечить.

Келоидные рубцы — это самые агрессивные рубцы. Они вырастают за пределы зоны первичного повреждения, не имеют четких краев и внедряются в окружающие здоровые ткани. Во время фибриллогенеза рост клеток происходит с большой скоростью и в большом количестве. Фибробласты воспроизводят волокна без конца, образуется большое количество сосудов и соединительных тканей. Именно по этой причине келоидные рубцы разрастаются, зудят и краснеют.

Более того они чаще всего появляются из-за генетической предрасположенности или гормональных сбоев. Причины их возникновения до конца не изучены, поэтому очень сложно предугадать их образование до операции. К сожалению, это невозможно. Даже если на теле уже есть нормотрофические рубцы, это не гарантия того, что не сформируются келоидные.

Излюбленное места келоидных рубцов — верхняя часть грудной клетки, уши, спина и плечи. А вот на лице они образуются очень редко.

Владислав Попов — ведущий врач эстетической, пластической и реконструктивной хирургии клиники The Platinental и Института пластической хирургии и косметологии, а также участник Национальных конгрессов Москвы и Санкт-Петербурга.

– Как избежать появления на коже келоидных рубцов?

Для формирования рубца существуют благоприятные и неблагоприятные факторы и условия.

К благоприятным относятся: правильное сопоставление хирургом краев ран, корректно наложенные швы, соблюдение пациентом в послеоперационный период рекомендаций доктора: правильно обрабатывать рану, следить, чтобы у нее не формировались грубые корочки, и чтобы в рану не попадала грязь.

Также очень важно на весь период формирования рубца избегать высоких температур и не перегреваться. Рубцы очень не любят этого. К сожалению, многие пациенты не соблюдают этих рекомендаций и относятся к вопросу очень несерьезно.

Помимо этого, существуют и хирургические аспекты формирования ран. Каждый хирург должен знать техники наложения швов, как правильно сшивать раны, какие нити на каком уровне кожи должны быть, как сделать так, чтобы швы минимально воздействовали на поверхность раны. Но помимо технических знаний врач, конечно, должен обладать «нежными» руками, потому что это очень важная часть нашей профессии. Как гласит индийская пословица: «Хирург должен иметь глаз сокола, сердце льва и руки женщины».

Врач также должен уметь делать точное и плотное сопоставление тканей на разных уровнях раны. Все, конечно, зависит от глубины надреза. Например, если хирург работает на поверхностном уровне — в районе век — то это чаще всего работа только с кожным слоем — зашивание идет на уровне кожи. При серьезном разрезе, например, во время абдоминопластики (пластика живота) затрагиваются более глубокие слои: подкожножировой слой и кожа. Здесь ушивание идет в нескольких слоях, и каждый слой должен сопоставляться друг против друга на одинаковом уровне. То есть если кожу пришить к подкожному слою, то будет вдавливание, кожа просядет, и появится некрасивый рубец. Уровень обязательно должен соблюдаться.

Еще очень важно в период сращивания швов — сохранить достаточное кровообращения в тканях, образующих стенки раны. То есть швами нельзя слишком сильно затягивать края раны. Если сделать это, то может возникнуть ишемия — когда ткани перетягиваются, внутренние микрососуды сжимаются, и в таком случае они могут перестать снабжать данную область кровью. Последствия могут быть разными, но в худшем случае — это некроз. Если участок не очень большой, то отделаться можно корочкой, которая впоследствии все равно перерастет в некрасивый рубец.

Важный момент играет подбор шовного материала — нитей. Очень часто пациенты интересуются, рассасываются ли швы самостоятельно, или их придется снимать? Я могу сказать, что практически всегда накладываются швы, которые не рассасываются, потому что их легче снять на 5-6 день, если мы говорим про веки, или на 10-14 сутки (на других частях лица). Это проще ждать 60 или 90 дней пока нитки сами рассосутся. Саморассасывающиеся швы в хирурги накладывают чаще всего на глубокие раны. А когда мы говорим про те части тела, которые видны, то здесь, повторюсь, я использую обычные швы, которые снимаю через небольшой период времени. И уже запускается формирования рубца, если швы наложены корректно и аккуратно.

Неблагоприятные условия для закрытия раны — несоблюдение температурного режима, минимальное расхождение краев раны, например, из-за неправильной позы во время сна. Это не очень хорошо, потому что такая мобильность раны может вызвать это самое расхождение тканей. На человеческом теле есть линии Лангера (топологические линии, нанесенные на карту человеческого тела, проще говоря, линии натяжения кожи на теле). Именно по этим линиям хирург делает надрезы во время операций, а вовсе не так как ему хочется. Это тоже очень важный момент, потому что именно благодаря качественной работе врача, в дальнейшем сформируется красивый рубец.

Еще к неблагоприятным факторам я могу отнести генетические изменения или врожденные нарушения, которые влияют на заживление ран. Они встречаются довольно редко, но все же существуют. Например, есть такой синдром Элерса-Данлоса (наследственное заболевание, спровоцированное дефектом синтеза коллагена), эластическая псевдоксантома (генетическое заболевание, которое вызывает минерализацию эластичных волокон в некоторых тканях), синдром вялой кожи, несовершенный остеогенез (заболевание группы генетических нарушений). Еще одним заболеванием, которое мешает нормальному заживлению тканей, является сахарный диабет. Поэтому, когда я на консультациях собираю анамнез, всегда спрашиваю о хронических заболеваниях. Потому что, например, при сахарном диабете, все хирурги это знают, раны заживают очень плохо или очень медленно. Эту болезнь сопровождает низкий уровень инсулина, а он в свою очередь влияет на нарушение синтеза коллагена. А коллаген — это важный элемент формирования рубца.

Если келоидные рубцы уже есть на коже, можно ли их удалить с помощью процедур или косметики?

В лечении келоидные рубцы самые сложные. Существуют целые алгоритмы по их удалению. Лечение келоидных рубцов направлено на подавление избыточной выработки коллагена путем комбинации обкалывания кортикостероидами, например, TenoLok или Дипроспаном. А некоторые доктора колют ботулотоксин (ботокс или диспорт), кто-то — гиалуронидаз (Лонгидазу). Еще может помочь букки-терапия — поверхностное рентгено-облучение. А если говорить про препараты, то это может быть коллаген, например, Коллост.

Еще предотвратить появление келоидных рубцов можно, соблюдая дополнительные правила на ношение силиконовых пластырей (Дерматикс, Мепиформ или Scarfix) или стрипов первое время после операции. Для чего это делается? Чтобы защитить швы от расхождения. Стрипы берут на себя нагрузку тканей, чтобы они лучше держали швы и не давали им расходиться. Тогда есть гарантия, что рубец будет деликатным и симпатичным. Я чаще всего использую в своей практике стрипы: в среднем их необходимо носить 3 - 4 дня, а при блефаропластике — 5 – 6 дней до снятия швов и еще пару дней после.

Еще один способ избавления от рубцов — хирургическое сечение с последующим применением компрессии или противорубцовых силиконовых гелей. Если мы говорим про силиконовые гели, то чаще всего рекомендую использовать Kelo-Cote (Кело-Кот), американский Scarguard (Скаргуард), Имофераза и Контрактубекс. Но самый лучший на мой взгляд — Дерматикс Гель.